为了进一步加强医院廉洁风险防控工作，不断推进反腐倡廉建设和行业作风建设，运用“制度＋科技”的办法，将廉洁风险防控制度融入医院管理之中，实现廉洁风险防控工作的动态监控,根据国家《公立医疗机构管理权力和医疗服务廉洁风险防控规则》，结合医院实际，特制定本规则。

　　第一章  管理权力廉洁风险防控规则
一、决策权
（一）医院“三重一大”事项必须由领导班子集体讨论、研究决定，事关医院中长期发展规划、重大人事制度改革和涉及职工切身利益的重要事项，都要经职工代表大会审议通过；对专业性较强的重要事项,应当经过专业委员会咨询论证。
（二）领导班子成员应当按照分权制衡原则合理确定分工，班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作。
（三）医院重大决策都要开展廉洁风险评估，研究制定预防措施，对涉及廉洁风险的问题要注明法律法规和政策依据，不得作出与法律法规和政策规定相抵触的决策，不得开展未经卫生行政部门批准的医疗技术服务和临床检验项目。此外，涉及廉洁风险的重要决策在对决策绩效评估的同时，应对风险防控措施的实用性和有效性进行评估。
（四）研究决定“三重一大”事项的会议应充分做好会前准备工作，会议的组织部门（医院办公室、党委办公室）要认真做好会议记录，特殊问题应编写会议纪要并存档备查。在不涉及保密事项的原则上应予以公开。
二、基建权
（一）工程项目决策必须召开领导班子会议集体研究决定，实行项目建设法人负责制，但项目建设的执行事宜由主管副职负责，明确项目执行各环节的具体责任人及其职责。由医院纪律检查委员会、职代会常设委员会等组织成立监督委员会，充分履行监督职责。
（二）加强对关键环节和重点部位的防控。强化对“项目法人制”、“工程招投标制”、“工程监理制”、“合同管理制”落实情况廉洁风险的防控。严格按照医院《关于加强党风廉政建设的若干规定》中工程建设要求，凡符合招投标条件的项目必须按规定实行招投标。
（三）工程项目实行工程造价跟踪审计，项目建设资金须专款专用、专户管理，项目管理与财务管理分离，项目款项须经院领导、项目管理部门、财务管理部门共同审签后按有关规定支付。
（四）凡是1万元以上30万元以下的工程维修项目，必须报医院内审机构进行审计。对投资30万元以上或不足30万元但内审机构认为有必要的工程维修项目的决算审计，内审机构可提出委托社会中介审计机构予以审计的建议。未经审计的项目，不予结算。
（五）基建（维修）工程的负责部门，必须事先做好工程预算，工程中超预算的资金，未经院长办公会或党政联席会议同意，不予结算。
三、采购权
（一）规范采购范围。凡应参加政府采购和集中采购的，都应当严格执行政府采购、集中采购有关法律政策规定，参加政府采购和集中采购。未纳入政府采购或集中采购范围的, 药品、耗材、设备、试剂和其他超过一定金额或数量的物资，必须按照医院相关招标采购制度统一集中采购；不需统一集中采购的，要经主管领导或医学装备管理委员会或院长办公会审核通过后，实行使用科室、财务部、医学工程部、总务后勤部、招标采购办公室、纪检监察审计办公室等部门共同参与、货比三家的采购原则进行采购，严禁工作人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。采购结果应在内网公开。
（二）严格药品采购程序。药剂部门要严格按照药事管理委员会审定的年度药品采购计划和适合临床需要的用药目录按程序进行采购。同时，新药品种引进也要严格执行医院药事管理委员会审定制度，不得无故简化或遗漏采购程序。
（三）实施医药购销廉洁协议制度。凡我院采购中标的药品、医用设备（耗材）都要和中标企业签订采购合同，同时必须签署廉洁购销合同，明确不得收、送商业贿赂，并明确约定法律责任，一旦违反，严格按合同或有关规定处理。此合同分别由招标采购办公室、医学工程部、药剂部、纪检监察审计办公室备案。
（四）医院工作人员严禁担任药品、医用器械推销代表，严禁接受药品、器械等生产经营或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，严禁参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所活动、会议、旅游等。
（五）医院负责采购工作的相关部门，应严格执行《医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，对列入当地商业贿赂不良记录的医药生产经营企业或其代理人，按相关条款不予采购。
四、人事权
（一）干部任用。
1、医院任免干部，要严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》的规定，按照选拔任用标准、程序和条件，经过党政联席会议集体讨论决定，严禁在干部选拔任用中徇私舞弊、弄虚作假。
2、医院敏感（高风险）岗位的中层干部，在同一岗位上任职时间较长的（原则上不超过两个聘期）要实行定期轮岗或交流。
（二）职称评聘。
严格执行职称评聘的各项法规制度和医院《岗位设置及岗位等级聘用实施办法》，在每次聘任工作中要组成职称聘任工作委员会，认真制定并公布职称聘任工作方案；公布职称申报条件；个人自主申报、单位审查资格；公示上级评审结果，按照岗位设置及职数择优聘任，并公示聘任结果。
（三）人员招聘。
1、医院招聘人员，必须进行公开招聘。要制定公开招聘方案，经领导班子集体研究通过后，及时向社会发布招聘信息。成立人员招聘工作领导小组，负责各级各类人才聘用工作。招聘在编人员时严格执行内蒙古医科大学招聘方案。
2、招聘工作领导小组必须严格贯彻执行国家、自治区、学校和医院的有关规定，秉公办事。同时，要根据招聘岗位要求决定聘用条件及考核方式，受聘人员必须符合聘任条件。
3、依照招聘方案，组织考试、考核，经单位集体研究后，按照考试和考核结果择优录取拟聘人员，并及时在医院内部网站公布考试情况和招聘结果。
（四）职工绩效考核。
不断完善职工绩效考评指标体系，规范医务人员收入分配制度，定期按照《员工绩效考核办法（试行）》对职工绩效量化指标进行考核，考核过程要充分体现公平、公正、公开的原则。
五、财务权
（一）加强资金的集中统一管理。医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。即统一财经方针政策，统一财务收支计划，统一财务规章制度，统一资源调配，统一财会业务领导，财务收支由医院统一管理、集中调配以及对财务规章制度制定和执行、会计事务的集中管理权。大额度资金使用等由领导班子集体研究决定，并严格执行“三重一大”决策和报备制度。严防“账外账”和“小金库”。
（二）强化重点支出监控。科学编制年度财务预决算，并对预算执行过程进行控制和管理；财务报表真实反映财务情况，严格落实预决算向职工代表大会报告制度；完善基建项目、大额购置和专项资金审批程序；加强审核、审计，认真落实逐级审批制度。
（三）认真执行财务内控制度，明晰内部管理职责分工，财务收支、审核、审批、审计由不同岗位分管，建立互相的监督关系。
（四）加强科研项目管理和科研经费的管理，建立健全科研经费管理责任制，财务部对科研经费设立专门账户，实行一题一户制。科研项目经费支出实行项目负责人负责制，且科研经费必须用于科研项目研究工作，发现有与科研项目无关的开支、有与合同计划不一致的开支、有事先未经项目下达单位同意的开支，和其他违反财经纪律和财务制度的现象，相关部门可以冻结其科研经费，限期纠正。
（五）要严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，接受社会捐赠资助必须以法人名义进行，捐赠资助物资必须由国资部门及相关部门管理，账务由财务部门统一核算，严格按照捐赠协议约定开展公益非盈利性业务活动。

　　第二章  医疗服务廉洁风险防控规则
一、医德医风
（一）定期开展医德医风学习教育活动，加强职业道德、行为规范、纪律法制学习和教育，逐步形成培训教育制度化、经常化。创新教育活动形式，正确引导医务人员遵纪守法，廉洁行医，恪守职业道德的自觉性。
（二）实行医患双方签署协议文书制度。在患者办理入院时与医生进行《医患道德关系合约书》 、《医患双方不收和不送“红包”协议书》双向签字，《协议书》纳入电子病历管理。
（三）改进完善医德考评制度。医德考评制度要与日常监管和日常考核结果相结合，通过实践不断完善、细化工作标准和考核标准，同时要注重考评结果的运用，把考评结果与个人晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、年终考核等直接挂钩。
（四）健全医德医风投诉和查处机制。畅通投诉和举报渠道，注重利用院长信箱、投诉意见信箱、社会监督员座谈会、满意度调查，广泛收集患者和社会监督员的意见和建议，规范线索管理，逐件登记、定期研究、认真调查落实，做到件件有回音，事事有答复。同时，高度重视自治区卫计委12320公益热线转来的投诉举报和上级纪委转办的举报案件，按照《医院信访举报工作实施办法》，做好受理、呈批、办理、回复和报告工作。
二、临床诊疗。以临床路径管理为主要抓手，实现临床诊疗行为的标准化、规范化、可控化，规范诊疗行为，防止过度医疗。
（一）增加管理病种，规范路径内容。认真推进临床路径管理，扩大管理病种，逐步把医疗机构主要病种全部纳入临床路径管理，同时，进一步细化各病种临床路径，制定临床路径文本，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。
（二）加强实施过程监控。结合医院实际，强化对入径标准、路径变异的监控，对出径病例进行监测、预警，不断提高路径入组率和完成率。
（三）强化实施效果评价。建立完善临床路径相关信息收集和数据报送制度，定期对临床路径的实施效果进行评价分析。对临床路径实施效果评价应当包括合理用药相关指标（手术患者重点是预防性抗菌药物应用类型、应用天数等指标，非手术患者重点是主要药物选择等指标），住院天数、手术前住院天数等效率指标，住院费用、药品费用、医疗耗材费用等卫生经济学指标。根据评价情况，要不断修订、完善和改进临床路径。
三、临床用药。全面加强医疗机构用药监控，防止不合理用药。
（一）加强药品来源监控，严禁使用未经统一渠道采购的药品。临床急需的自治区级药品集中采购目录外的药品，执行备案采购制度。
（二）继续加强对抗菌药物、心脑血管药物和抗肿瘤药物合理应用的管理。严格执行国家卫计委《抗菌药物临床应用管理办法》，及时检查发现和纠正开大处方、不规范使用抗菌药物行为。定期开展抗菌药物临床应用监测评估和处方点评，对不合理应用抗菌药物、心脑血管药物及抗肿瘤药物的医生进行院内公示制度，并实施教育、批评、谈话、告诫、处罚等措施，对存在不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施。
四、医用耗材
（一）推进医用耗材规范化管理，积极参加以自治区（市）为单位的高值耗材集中采购，严禁使用未经医院统一采购的医用耗材。医院自采的医用耗材，要成立专门管理委员会或采购小组，按规定进行集中采购，严禁科室和个人自行采购。因开展新业务外请专家临时所需的高值耗材，使用科室要第一时间通知医学工程部，履行相关程序。只能从唯一供应商处获得的或发生了不可预见的紧急情况无法从其他供应商处采购的高值耗材，可采用单一来源方式采购。遇突发事件需应急抢救的物品，不列入计划管理范畴，事后按规定补办相关手续。
（二）资质监控。逐步建立健全电子档案管理系统。严格进行资质准入管理，凡不符合规定要求的，一律不得在医院使用。
（三）使用监控。强化使用合格性审查，严格使用程序，如需植入高值耗材，使用者必须认真核对，并将该植入高值耗材的条形码一一对应贴入患者病历，严格管理，同时履行征求患者或家属意见制度。对植入性高值耗材，全部建立患者档案，运用出院患者回访等方式进行跟踪服务，为耗材的采购和使用提供技术依据，减少违规违纪行为的发生。
（四）重复使用监控。根据耗材编码的唯一性监控高值耗材重复使用，通过收费数量与出库数量的对比监控低值耗材重复使用。
五、医用试剂
（一）采购监控。积极参加以自治区（市）为单位的试剂集中采购，对医院可以自采的试剂，严格执行采购程序，严禁使用未经医院统一采购的试剂。
（二）出入库监控。对医院集中采购的试剂，要统一验收、入库管理，无验收或非集中采购的产品不得入库、财务不得付款。
（三）使用监控。试剂采购管理部门要强化对试剂质量和使用数量的监控，严防发生质量事故和乱收费等问题。
六、大型医疗设备检查
（一）严格遵守检查权限，严禁非临床医师开具检查单，严禁使用未经配置审批的大型医用设备。
（二）除需要连续观察病情变化的患者外，对同一患者、同一部位、同日重复检查的病例进行重点筛查，审核检查的合理性。
（三）建立健全医院监控大型医疗设备检查阳性率的制度，对低于三级甲等医院规定标准的，进行按科室、医师进行排序和公示。
七、医疗收费
（一）规范医疗收费行为。物价管理部门要按照自治区物价管理部门和内蒙古、呼市医保部门的物价管理规定，认真核对药品、耗材加成标准和医疗项目收费标准，及时增减，杜绝乱收费、少收费和分解收费的行为。
（二）继续落实医院诊疗费用“一日清单”制度，物价管理部门定期随机对在院病人的费用录入情况进行抽查，对发现违反收费标准的行为，坚决制止并立即整改。
（三）严格执行医疗服务项目价格公示制度，自觉接受广大群众监督。
（四）认真执行收费退费程序。利用漏费管理系统，严控私收费、漏收费问题。
八、统方管理。建立医院统方管理制度，重点防止为商业目的统方。
（一）充分利用反统方软件，加强对药品、高值耗材使用的监管。
（二）加强教育、健全管理制度。严禁工作人员利用任何途径和方式进行商业目的统方，或为医药营销人员统计提供便利。
（三）严格统方权限和审批程序。相关部门或人员如因工作原因需要查询用药和高值耗材用量的情况，应严格按照程序审批、查询，未经批准不得统方、查询。
（四）加强对计算机信息网络管理中心机房的管理，建立健全相关的工作制度和保密制度，责任到人，并在工作场所公示。非系统管理员未经批准不得随意进入主机房；严格信息系统数据库的备份与复制制度；建立登记、使用和保管记录；严禁更改医院和患者资金信息和擅自将数据库信息复制带离工作场所。
（五）严格控制数据库管理员密码的授权人数，按照“谁管理、谁负责”的原则，做好密码的保密工作，密码要不定期进行更换。软件开发商在项目验收移交管理权限后或其他人员因工作需要进入数据库后台操作后，密码保管人员应立即修改密码。此外，医务人员必须管理好自己的登录工号及登录密码，严防泄漏造成统方行为。
（六）加强对软件信息公司人员行为规范的管理。通过警示教育、诫勉谈话和签订廉洁协议等方式，加强对软件信息公司及其工作人员管理，明确责任，防止其利用工作之便进行统方或为医药营销人员统方提供信息数据便利。
（七）各药品经销人员要严格遵守《规范药品购销行为承诺书》，严禁医药代表、医用设备（耗材）和药店推销员代表进入各病区、门诊诊室进行相关产品的不正当促销活动，不得以帮助出诊医生为由，实则进行“统方”或推销药品。医生也不得以任何理由让患者到指定药店购买药品。
 

中共内蒙古医科大学附属医院
纪律检查委员会
                         二○一五年十一月十日